Schock: Diagnose

Schock

Definition

Akutes Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf im Gewebe infolge Verminderung der nutritiven Durchblutung lebenswichtiger Organe mit der Konsequenz funktioneller und struktureller hypoxischer Gewebsveränderungen bei verminderter (hypodynamisches Schocksyndrom) oder normaler bzw. erhöhter Gesamtdurchblutung (hyperdynamisches Schocksyndrom).

• Ätiologie: Drei grundlegende Mechanismen führen zum Schock:

- Mangel an zirkulierendem Blutvolumen

- Mangelnde Pumpleistung des Herzens

- Mangelnder Gefäßtonus

• Klinische Einteilung der häufigsten Schockformen

Bei den meisten Patienten finden sich Mischformen der grundlegenden Mechanismen, klinisch werden die Schockformen aber nach dem vorherrschenden Pathomechanismus bezeichnet.

- Hypovolämischer Schock

- Kardiogener Schock

- Septischer Schock

- Seltene Schockformen (anaphylaktisch, neurogen, andere)

• Pathopysiologie des Schocks

Mit kritischer Senkung des O2-Angebots im Gewebe komme es zur Gewebshypoxie und konsekutiv zur

- Zentralisation: gegenregulatorische Aktivierung des sympathoadrenergen Systems (Tachykardie, Drosselung der Durchblutung von Haut, Splanchnikusgebiet, Skelettmuskulatur) unter Schonung lebenswichtiger Organe (Herz, Gehirn)

- Gefäßparalyse: primär bei manchen Schockformen durch das auslösende Agens;

oder sekundär, wenn die sympathoadrenerge Kompensation zusammenbricht

- Mikrozirkulationsstörung: gemeinsame Endstrecke aller Schockformen, gekennzeichnet durch Gewebsazidose, disseminierte inravasale Gerinnung, Multiorganversagen

• Typische sekundäre Organschäden ("Schockorgane")

- Schockniere:

- ARDS: Schocklunge

- Hypoxische Hepatitis: Schockleber

- Enzephalopathie

- Schockdarm, Schockpankreas

• Ursachen

Hypovolämischer Schock

Definition

Bedrohliche, rasch einsetzende und fortschreitende Verminderung des zirkulierenden Blutvolumens durch Blutverlust, Sequestration oder Obstruktion.

Externer Flüssigkeitsverlust

• Blutverlust
  • z. B. Magendarmblutung, Extrauteringravidität, Trauma, perioperativ

• Wasser- und Salzverlust
  • Gastrointestinal: Erbrechen, Diarrhoe
  • Renal: polyurische Nierenerkrankungen, zentraler Diabetes insipidus, Diuretikaabusus
  • Transkutan: Hyperhidrosis
• Plasmaverlust
  • z. B. Verbrennung, große Wunden

Interne Sequestration 

• Innere Blutungen (große Körperhöhlen, Beckenfraktur, Oberschenkelfraktur)
• Exsudate/Transsudate: Aszites, Pleuraerguss
• Intestinale Obstruktion und Atonie (Ileus)

Obstruktion des Blutflusses

• Lungenembolie
• Perikardtamponade
• Intrakardiale Obstruktion durch Thrombus
• Dissezierendes Aortenaneurysma
• Vena-cava-Obstruktion

Kardiogener Schock

Definition

Bedrohliche, rasch einsetzende und fortschreitende Verminderung des Herzzeitvolumens (HZV) als Folge akuten Pumpversagens (Mortalitätsrate > 80 %; Inzidenz beim Herzinfarkt 7,5 %).

Akutes Myokardversagen

• Myokardinfarkt (akute Ischämie)
• Kardiomyopathie (acute on chronic failure)
• Myokarditis

Arrhythmie

• Tachykardien, typischerweise ventrikuläre Tachykardien
• Bradykardie (z.B. typisch bei AV-Block III; ischämisch, degenerativ oder durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen bradykardisierender Medikamente)

Akute Klappendysfunktion

Akute Mitral- oder Aorteninsuffizienz

Mitral- oder Aortenklappenstenose

Dysfunktion von Klappenprothesen

Septumruptur/Ventrikelruptur (als Kompilation des akuten Herzinfarkts oder traumatisch)

Septischer Schock

Definition

Durch Infektion bedingte sekundäre Organschädigung mit Schockzeichen, die durch Flüssigkeitstherapie allein nicht behandelbar sind. Detaillierte Sepsiskriterien umfassen allgemeine Infektionszeichen, hämodynamische Variablen, Variablen der Organdysfunktion und der Gewebsperfusion. (SCC/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250-1256)

• Gramnegative Sepsis - Endotoxinschock
• Andere Septikämien

Weitere Schockformen

Anaphylaktischer Schock

Definition

Dramatische und potenziell letale Manifestation der immunologischen Sofortreaktion Typ I nach Coombs und Gell.

• Bluttransfusion (bei Blutgruppeninkompatibilität) oder andere Fremdeiweißinjektionen (z. B. Überempfindlichkeitsreaktion nach wiederholter Injektion von Fremdeiweiß - z. B. passive Immunisierung)

• Insektengifte
• Arzneimittel (Antibiotika, Dextrane, Kontrastmittel, Thrombolytika u. a.)
  

Neurogener Schock

• Vasal-peripher (z. B. durch Schmerzreiz, oder medikamentös, Vasodilatanzien, ACE-Hemmer)
• Zentralnervös (z. B. Ausfall der zentralnervösen Kreislaufregulation bei Gehirnerkrankungen und Intoxikationen)

Endokriner Schock

Morbus Addison, Thyreotoxikose

Exogene Intoxikationen

Hitzschlag (Hitze-Hyperpyrexie)

Exogen induzierte Hyperthermie

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